Dün Konyaaltı’nda meydana gelen teleferik kazası ile ilgili Bilirkişi Ön Raporu’na GRİTV ulaştı. İş Güvenlik Uzmanları, Elektrik ve Makine mühendisleri tarafından hazırlanan Ön Raporda, Antalya Büyükşehir Belediyesi’nin sorumluluktan kaçamayacağının altı çizilirken, denetim ve bakım-onarımda kusurların bulunduğuna dikkat çekildiği görüldü.
Kazanın, deformasyona uğrayan cıvataların kopmasından kaynaklandığı bilgisinin yer aldığı raporda, Bakım sözleşmesinde yer almasına rağmen, “bağlama elemanlarının kontrolünün yapılmadığına” dikkat çekildiği görüldü.
İş Güvenliği Uzmanları ve Elektrik ve Makine Mühendisleri İbrahim Yetişen, Oktay Büyükkurt, Hakkı Çoşgun, Öğr. Gör. Alp İdaci ve İsmail Denizlioğlu tarafından hazırlanan raporda yer alan,
“- Sözleşmenin Anet A.Ş. ile Megatower A.Ş. arasında ıslak imza ile gerçekleştiği ancak sözleşmeye uyulmadığı,
- Anet A.Ş. Genel Müdürünün işveren vekili olmasından dolayı kaza ile ilgili eksikliklerde ETKİSİNİN OLDUĞU,
- Anet A.Ş. nin Tünektepe Teleferik tesislerinden sorumlu Genel Müdür Yardımcısının kaza ile ilgili eksikliklerde ETKİSİNİN OLDUĞU,
- Anet A.Ş. şirketi bünyesinde Tünektepe teleferik tesislerinin teknik sorumlusu Makine Mühendisi nin ETKİSİNİN OLDUĞU,
- Anet A.Ş. şirketinin iş sağlığı ve güvenliğinden sorumlu iş güvenliği uzmanının kaza ile ilgili bakım ve onarım işlerinin eksikliğinden kaynaklanan durumlar ile ilgili ETKİSİNİN OLDUĞU,
- MegaTower A.Ş. şirketi işveren veya işveren vekillerinin iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili yükümlülüklerini yerine getirmemesinden dolayı ETKİSİNİN OLDUĞU,
- MegaTower A.Ş. şirketi bünyesinde çalışan Tünektepe teleferik tesislerinin bakım ve onarım işlerinden sorumlu teknik personellerinin ETKİSİNİN OLDUĞU,
- MegaTower A.Ş. şirketine tanımlı iş güvenliği uzmanının bakım ve onarım işlerinden dolayı eksikliklerin takibinin yapılmamasından ve risk değerlendirmesini ile acil durum planlarının mevcut olmamasından dolayı ETKİSİNİN OLDUĞU,” ifadeleri kazanın adeta geliyorum dediğini gösterdi.
Bu arada CHP’li Antalya Büyükşehir Belediyesi tarafından işletilen tesiste çalışan personellerinin çoğunun mesleki yeterlilik belgelerinin olmadığı da Bilirkişi heyetinin hazırladığı ön raporda yer aldı.
İşte Cumhuriyet Başsavcılığına sunulmak üzere hazırlanan KAZA ÖN RAPORU’nun tam metni:
BİLİRKİŞİ HEYET ÖN RAPORU
Antalya İl Özel İdaresi’nin uhdesinde bulunan teleferik tesisinin 2016 yılında Büyükşehir olan illerden Antalya Büyükşehir Belediyesinin yönetimine geçmiştir. Dosyaların incelenmesi neticesinde Antalya Büyükşehir Belediyesi Fen İşleri Dairesi Başkanlığınca tesisin projesinin yaptırıldığı ve işletmeye 2017 yılında Antalya Büyükşehir Belediyesi Fen İşleri Dairesi tarafından teslim alındığı dosya incelemesi sonucu edinilen belgelerden anlaşılmıştır.
MEKANİK AÇIDAN DEĞERLENDİRME
Tesisin işletmeye alındığı tarihten bugüne kadar 7 yıl sürenin geçmiş olduğu anlaşılmıştır.
12.04.2024 tarihinde saat 17.20 sularında 5 nolu teleferik direğinin flanş bağlantılarını sağlayan cıvataların koptuğu sebebinin ise direk üzerindeki kabin taşıyıcı halat sisteminin üzerinden geçtiği makaralardaki nedeni anlaşılamayan deformasyonlardan dolayı makaranın metal aksamına sıkışması sonucu sistemin hareket yükünden dolayı meydana gelen kuvvetli çekme yüküne dayanamayıp direk üzerindeki flanşların bağlı olduğu cıvataların kopması sonucu direğin üst bölümünün çekme kuvveti sonucu kabinin alt kısmına çarparak çelik konstrüksiyonu koparttığı dolayısıyla kabin içerisindeki insanların aşağıya düştüğü keşif esnasındaki incelemelerimizden anlaşılmıştır.
5 nolu direğin toplam 7 adet flanştan ve toplam 10 parça boru direkten oluştuğu alttan üçayak yükseldiği üstteki yedinci flanşta üçayağın birleşerek tek sütun olarak devam ettiği tespit edilmiştir.
Flanş bağlantılarını oluşturan 22 mm (M22), 8.8 BOLT marka cıvataların yerlere saçıldığı ve deforme oldukları tespit edilmiştir. Cıvatalardaki deformasyonun çekme-kesmeye bağlı deformasyon olduğu anlaşılmıştır.
Direği oluşturan parçaları birleştiren flanşlarda deformasyon görülmemiştir.
Devrilmiş olan direk yanına gidildiğinde taşıyıcı-çekici halatları tutan makaralardan birisinin halatın etkisiyle deforme olduğu, halatın makaranın içerisine girdiği (sıyırdığı) tespit edilmiştir.
Olaya sebep olan faktörler iki grupta incelenmiştir.
1.Devrilmiş olan direğin çekici ya da taşıyıcı halatların makara içerisine sıkışması ile kesici anahtarın (emniyet sivici) görevini yapamaması sonucu halatın çekmeye bağlı olarak direğe moment uyguladığı ve direğin alttan ikinci katındaki flanşların cıvatalarının kopması ile birlikte direğin devrildiği tespit edilmiştir.
2.Devrilmiş olan direğin devrilme aşamasında makaranın arasına halatın girmesiyle makaranın deforme olduğu dolayısıyla halatın sıkışması ile değil cıvataların yükü taşıyamayıp kopması yüzünden direğin devrilmiş olduğu tespit edilmiştir.
2017 yılından itibaren tesise ait iş emri formlarının günlük tutulduğu 2024 yılına ait Ocak, Şubat,
Mart aylarına ait iş emri form belgelerinde yapılan işlemler görülmüştür. Ancak direklere ait cıvataların torkunda boşluk olup olmadığının kontrolü, cıvataların korozyona uğrayıp uğramadığının tespiti ve kontrolü, malzeme yorulmasının dikkate alınarak belli zaman aralıklarında cıvata, rondela, rulman vs. gibi makine elemanlarının değişimlerinin yapılmadığının tespit edildiği, tesiste bulunan dokuz adet 2 teleferik direklerinin üzerindeki traverslerde çalışan lastikli makara gruplarının hangi periyotlarda değiştirildiğine dair tutanak ve kontrol formlarının bulunmadığı görülmüştür.
19.04.2017 tarihinde Makine Mühendisleri Odası Bursa Şubesi tarafından İnsan Taşımak için tasarlanan Halatlı Taşıma Tesisi İşletme Teknik Ruhsatı Kontrol Raporu verildiği dosya incelemesinde görülmüştür. Rapor içeriğinde Antalya Tünektepe 8 kişilik Gondol tipi Otomatik Klemli teleferik Tesisinin bağlantı elemanlarının, klemlerin, taşıyıcı ve askı kollarının elektrik sistemlerinin haberleşme ve uyarı takip sistemlerinin güvenlik ve izleme tertibatlarının halat bağlantılarının uç bağlantıların, halat gerdirme kılavuzlarının destekleme ve gerdirme tertibatlarının statik hesapların montaj planları ve bakım dokümanlarının kaldırma teçhizatı ve halatların tesis için gerekli miktarda yedek parçaların depolandığının fren deneylerinin testlerinin yapıldığı, tesisin günlük muayene prosedürünün yapıldığının, tesisin günlük deney sürüş prosedürünün yapıldığının işletme sırasındaki talimatlara uygun davranıldığının
12 – 13.12.2016 16.10.2017 tarihlerinde yapılan ön saha incelemesi sonucunda TMMOB
Makine Mühendisleri Odası Bursa şubesi Mühendisleri tarafından konu işletme için uygunluk ruhsatı raporu verildiği görülmüştür.
Teleferik sisteminde her direğinde halat taşıyıcı makaralarında meydana gelebilecek lastik hasarlarında tüm sistemin enerjisi kesip frenleyen tertibatı sağlayan koruma elemanı 2 adet EMNİYET SWİTCH bulunduğu, olay anında emniyet sviçlerinin bağlı olduğu direk üzerinde bulunan panoya gelen kumanda kablosunun direğin ilgili kısmının yerinden kurtularak devrilmesi ile koptuğu ve hareket enerjisini sağlayan devreleri kestiği, bu nedenle kabin taşıyıcı halat ile birlikte kabinlerin asılı kalmış oldukları görülmüştür.
İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ AÇISINDAN DEĞERLENDİRME
Dosya içerisinde Anet A.Ş. ye ait risk değerlendirme ekibi tarafından Kasım 2023 tarihinde 5x5 matris yöntemi ile hazırlanan Risk Değerlendirmesinin tesise uygun hazırlanmadığı ve ortam gözetimi esnasında tesisteki risklerin tespitinin tam yapılmadığı görülmüştür. Ancak risk değerlendirmesi içerisinde 31. Maddede işletme geneli alanda paratonerlerin mevcut olmadığı tespiti yapılmış ve raporlanmıştır.
Risk Değerlendirmesi içerisinde yer alan mesleki yeterlilik belgesine ithafen işletmeye belgelerin teslim edilmesi istenmesine karşılık dosya içerisinde bakım personellerinden bazılarının mesleki yeterlilik belgelerinin bulunmadığı görülmüştür.
Anet A.Ş. ile Megatower A.Ş. ile yapılan tesisin bakım ve işletme sözleşmesi incelenmiş olup sözleşmede birçok bakım işi Megatower firmasına Anet A.Ş. tarafından yapılması için verilmiştir.
Sözleşme içeriğinde maddeler halinde yapılacak işler listelenmiştir. Liste içeriği incelendiğinde K- bendinde Direk Bağlantı Elemanları Kontrolleri, Eksikliklerin Giderilerek Uygun sıkılıkların Sağlanması
Kontrolü, Direklerdeki Bileşenlere Ait (Platform, Merdiven, Boyunduruk) Durum Tespitlerinin yapılması ve uygunluklarının kontrolü, Direk Ankıraj Cıvatalarının Torklanması işleri Anet A.Ş. tarafından Megatower A.Ş. firmasına yaptırılmak üzere verilmiştir. Ancak Anet A.Ş. firmasında çalışan kontrol ve kesin kabul mühendislerinin kesin kabulleri ve kontrolleri nasıl yaptıklarına ilişkin herhangi bir evraka dosyalarda rastlanmamıştır.
Megatower ve Anet A.Ş. firmalarının tehlike sınıflarına uygun iş güvenliği uzmanı ve işyeri hekimi atamaları İSG KÂTİP programı üzerinden yapıldığı görülmüş olup, MegaTower çalışanlarının iş sağlığı ve güvenliği eğitimleri, kişisel koruyucu donanım tespit tutanakları, iş sağlığı ve güvenliği işyeri çalışma talimatnameleri güncel olmasına karşılık güncel Acil Durum Planları ile Risk Değerlendirmesine 3 rastlanmamıştır. Ancak Megatower A.Ş. nin iş güvenliği uzmanının 14.09.2023 tarihinde iş güvenliği tespit ve öneri defterine risk değerlendirmesinin MegaTower A.Ş. ye teslim edildiğine dair tespiti görülmüştür.
Anet A.Ş. ye ait iş sağlığı ve güvenliği dosyası içerisinde 07.07.2022 tarihinde Antalya Çalışma İş Kurumu İl Müdürlüğüne onaylatılmış tespit öneri defteri bulunmasına karşılık içeriğinde herhangi bir bilgi ve tespitin mevcut olmadığı görülmüştür.
Megatower A.Ş. bakım firmasına ait 07.04.2023 tarihli Antalya Çalışma İş Kurumu İl
Müdürlüğünden onaylı İş Sağlığı ve Güvenliği tespit ve öneri defteri görülmüştür. İş Güvenliği Uzmanı ve İşyeri Hekimi tarafından düzenli işyeri ziyaretlerinin yapıldığı ve defter içeriğinde yazılı tespitler ve öneriler görülmüştür.
Keşif esnasında kaza mahallinde bulunan kopmuş olan cıvatalar ve somunlar teknik olarak incelenmiş olup detaylı fotoğrafları rapor sonuna eklenmiştir.
MEVZUATA GÖRE DEĞERLENDİRME:
6331 SAYILI İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ KANUNU
MADDE 1. Bu Kanunun amacı; işyerlerinde iş sağlığı ve güvenliğinin sağlanması ve mevcut sağlık ve güvenlik şartlarının iyileştirilmesi için işveren ve çalışanların görev, yetki, sorumluluk, hak ve yükümlülüklerini düzenlemektir.
İşverenin genel yükümlülüğü
MADDE 4 – (1) İşveren, çalışanların işle ilgili sağlık ve güvenliğini sağlamakla yükümlü olup bu çerçevede;
a) Mesleki risklerin önlenmesi, eğitim ve bilgi verilmesi dâhil her türlü tedbirin alınması, organizasyonun yapılması, gerekli araç ve gereçlerin sağlanması, sağlık ve güvenlik tedbirlerinin değişen şartlara uygun hale getirilmesi ve mevcut durumun iyileştirilmesi için çalışmalar yapar.
b) İşyerinde alınan iş sağlığı ve güvenliği tedbirlerine uyulup uyulmadığını izler, denetler ve uygunsuzlukların giderilmesini sağlar
c) Risk değerlendirmesi yapar veya yaptırır.
ç) Çalışana görev verirken, çalışanın sağlık ve güvenlik yönünden işe uygunluğunu göz önüne alır.
(2) İşyeri dışındaki uzman kişi ve kuruluşlardan hizmet alınması, işverenin sorumluluklarını ortadan kaldırmaz.
(3) Çalışanların iş sağlığı ve güvenliği alanındaki yükümlülükleri, işverenin sorumluluklarını etkilemez.
Risklerden korunma ilkeleri
MADDE 5 – (1) İşverenin yükümlülüklerinin yerine getirilmesinde aşağıdaki ilkeler göz önünde bulundurulur:
a) Risklerden kaçınmak.
4
b) Kaçınılması mümkün olmayan riskleri analiz etmek.
c) Risklerle kaynağında mücadele etmek.
ç) İşin kişilere uygun hale getirilmesi için işyerlerinin tasarımı ile iş ekipmanı, çalışma şekli ve üretim metotlarının seçiminde özen göstermek, özellikle tekdüze çalışma ve üretim temposunun sağlık ve güvenliğe olumsuz etkilerini önlemek, önlenemiyor ise en aza indirmek.
f) Teknoloji, iş organizasyonu, çalışma şartları, sosyal ilişkiler ve çalışma ortamı ile ilgili faktörlerin etkilerini kapsayan tutarlı ve genel bir önleme politikası geliştirmek.
ğ) Çalışanlara uygun talimatlar vermek.
Dosya içerisinde yer alan Kasım 2023 tarihinde hazırlanan Acil Durum Planının 01.10.2021 tarihli İşyerlerinde Acil Durum Hakkındaki Yönetmeliğe uygun yapılmadığı görülmüştür. Dosya içerisinde yangın söndürme ve tahliye tatbikatlarına dair evraka rastlanmamıştır.
Hazırlanmış olan Acil Durum Planının içerisinde birçok Acil Duruma değinilmesine karşılık tesisin özelliğinden kaynaklanan havada asılı kalmış teleferikden tahliye durumlarının anlatılmadığı ve tahliye planlarının yapılmadığı görülmüştür.
Hukuki durum ve değerlendirme Sayın Cumhuriyet Başsavcılığına ait olmak üzere; meydana gelen teleferik kaza olayı, keşif esnasında elde edilen tespitler, tüm evraklar, yasal mevzuat hükümleri kapsamında teknik yönden incelenmiştir. Bu bilgiler doğrultusunda değerlendirmeler aşağıda verilmiştir.
İşverenler, İşyerlerinde iş sağlığı ve güvenliğinin sağlanması için gerekli her türlü önlemi almak, araç ve gereçleri noksansız bulundurmak, işyerinde alınan iş sağlığı ve güvenliği önlemlerine uyulup uyulmadığını denetlemek, risk değerlendirmesi yapmak, işçileri karşı karşıya bulundukları mesleki riskler, alınması gerekli tedbirler, yasal hak ve sorumlulukları konusunda bilgilendirmek ve gerekli iş sağlığı ve güvenliği eğitimini vermek gibi başlıca yükümlülükleri bulunmaktadır. İşverenler risklerden korunmak için işyerlerinin tasarımı ile iş ekipmanı, çalışma şekli ve üretim metotlarının seçiminde özen göstermelidir.
SONUÇ VE KANAAT:
Takdiri Sayın Cumhuriyet Başsavcılığınıza ait olmak üzere yukarıdaki yapılan incelemeler ve değerlendirmeler neticesinde;
- 5 numaralı teleferik direğinin devrildiği,
- Direğin devrilmesiyle bir adet teleferik kabininin zarar gördüğü ve kabin alt platformunun çıktığı,
- Devrilmiş olan direğin çekici ya da taşıyıcı halatların taşıyıcı makara içine sıkıştığı kesici emniyet switch’in görevini yapamaması ile birlikte çekmeye bağlı olarak direğe moment uyguladığı ve direğin devrildiği,
- Direk üzerindeki flanşlarda bulunan cıvataların üzerindeki yükü taşıyamayıp koptukları,
Cıvatalarda çekme-kesme kuvvetlerine bağlı deformasyon tespit edildiği,
02.01.2024 tarihli Antalya Sarısu- Tünektepe Teleferik Bakım, Onarım ve Teknik İşletme Hizmet Alımı Sözleşmesinin 9. Sayfasının K Bendinde ‘’Direk Bağlantı Elemanları Kontrolleri Eksiklerin Giderilerek Uygun Sıkılıkların Sağlanması’’ maddesinin görüldüğü,
Sözleşmeye göre K Bendinde görülen bağlama elemanlarının kontrolünün yapılmadığı, eski ve eksikliklerin tespit edildiği,
- Sözleşmenin Anet A.Ş. ile Megatower A.Ş. arasında ıslak imza ile gerçekleştiği ancak sözleşmeye uyulmadığı,
- Anet A.Ş. Genel Müdürünün işveren vekili olmasından dolayı kaza ile ilgili eksikliklerde ETKİSİNİN OLDUĞUNA,
- Anet A.Ş. nin Tünektepe Teleferik tesislerinden sorumlu Genel Müdür Yardımcısının kaza ile ilgili eksikliklerde ETKİSİNİN OLDUĞUNA,
- Anet A.Ş. şirketi bünyesinde Tünektepe teleferik tesislerinin teknik sorumlusu Makine Mühendisi'nin ETKİSİNİN OLDUĞUNA,
- Anet A.Ş. şirketinin iş sağlığı ve güvenliğinden sorumlu iş güvenliği uzmanının kaza ile ilgili bakım ve onarım işlerinin eksikliğinden kaynaklanan durumlar ile ilgili ETKİSİNİN OLDUĞUNA,
- MegaTower A.Ş. şirketi işveren veya işveren vekillerinin iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili yükümlülüklerini yerine getirmemesinden dolayı ETKİSİNİN OLDUĞUNA,
- MegaTower A.Ş. şirketi bünyesinde çalışan Tünektepe teleferik tesislerinin bakım ve onarım işlerinden sorumlu teknik personellerinin ETKİSİNİN OLDUĞUNA,
- MegaTower A.Ş. şirketine tanımlı iş güvenliği uzmanının bakım ve onarım işlerinden dolayı eksikliklerin takibinin yapılmamasından ve risk değerlendirmesini ile acil durum planlarının mevcut olmamasından dolayı ETKİSİNİN OLDUĞUNA,
Bilirkişilik Daire Başkanlığının “Bilirkişilerin Uyacağı Rehber İlkeler ve Bilirkişi
Raporlarında Bulunması Gereken Standartlar” başlıklı yazısının 27. maddesinde “kusurun tespiti normatif bir değerlendirmeyle mümkündür ve sadece hâkimin yetkisindedir. Bilirkişi münhasıran hâkimin yetkisinde olan kusurluluk konusunda (asli/tali kusurlu, kusursuz, yüzdelik kusur oranı) herhangi bir değerlendirme yapamaz” şeklinde açıkça belirtilmiş ve görüş bildiren bilirkişilere yaptırım uygulamaktadır. Bu nedenle kaza olay tarafımızca, Keşif, belgeler, Mevzuat yönünden incelenmiş olup, kusur yönünden değerlendirme Sayın Savcılığınızın yetkisindedir.
Görüş ve kanaatine varılmıştır. Tanzim edilen bu Ön Raporumuzu Sayın Cumhuriyet
Savcılığının takdirlerine saygılarımızla arz ederiz. 13.04.2024
İşbu Bilirkişi Heyet Ön Raporu 9 sayfadan oluşmaktadır.